Перфокор

«СЕРДЕЧНАЯ ПУШКА» против ишемии

Ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран. До последнего времени единственным радикальным средством лечения ишемической болезни сердца являлась операция аорто-коронарного шунтирования. Таких операций в мире ежегодно проводится сотни тысяч. Их отличает высокая стоимость и сложность выполнения; операция проводится на неработающем сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. В институте проблем лазерных и информационных технологий РАН (ИПЛИТ РАН) создана уникальная лазерная система «Перфокор», позволяющая качественно и сравнительно недорого проводить операции на сердце.

С середины 90_х годов в клинической практике получает распространение принципиально новый метод лечения ишемической болезни сердца — так называемая лазерная реваскуляризация миокарда (Transmyocardial Laser Revascularization _ TMLR). В процессе такой операции в толще сердечной мышцы левого желудочка с помощью лазерного излучения создаются каналы, открывающиеся в полость сердца. Эти каналы способствуют восстановлению кровообращения в ишемизированных зонах миокарда и предотвращают развитие инфаркта миокарда.

По сравнению с традиционной техникой аортокоронарного шунтирования метод ТМЛР более прост в исполнении и существенно дешевле. Операция происходит на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения, и время непосредственно «лазерной» части не превышает 30 минут. Метод весьма эффективен для тех пациентов, для которых все другие методы оказались безрезультатны. Отечественные ученые начали заниматься проблемами ТМЛР много лет назад. Исследования последних лет показали, что оптимальной лазерной системой для создания каналов в сердечной мышце является СО₂—лазер мощностью несколько сотен Вт с длительностью импульса излучения 0,03—0,1 сек. с энергий в импульсе от 20 Дж.

Процедура ТМЛР предусматривает формирование в миокарде (типичная толщина около 20 мм) до нескольких десятков каналов диаметром от 0,3 до 1,0 мм. Длительность лазерного импульса ограничена эффектами, связанными с электрической активностью сердца. Канал формируется за один мощный лазерный импульс на работающем сердце. В этом случае импульс синхронизируется с началом R—пика кардиограммы пациента и должен по времени закончиться до Т—пика, что составляет среднюю временную величину 0,15 сек. При несоблюдении этого условия возможно возникновение жизненно опасных аритмий.

Метод ТМЛР является новым перспективным методом лечения ишемической болезни сердца и дополняет такие широко распространенные методы как байпасная хирургия и ангиопластика, применим в качестве экстренного хирургического вмешательства и зачастую является единственным способом спасти жизнь пациенту.

Методика проведения процедуры ТМЛР выглядит следующим образом. После открытия сердца визуально определяется ишемизированная зона. Наконечник лазера устанавливается над предполагаемой зоной воздействия и подается импульс. В зависимости от зоны ишемизации миокарда создается, как правило, до 30 сквозных каналов диаметром от 0,3 до 1 мм. Каналы пробиваются через миокард в сторону полости левого желудочка (рис.1). Поскольку операция идёт на работающем сердце, а канал пробивается насквозь, как правило, сразу после импульса через канал струйкой пробивается кровь. Обычно для остановки кровотечения достаточно прижатия пальцем хирурга или тампоном. На поверхности миокарда канал быстро закрывается за счёт коагуляции крови, в полости же он остаётся и впоследствии кровь через полученные каналы поступает в артериальную сеть миокарда, обеспечивая поражённые зоны оксигенированной кровью. Таким образом, каналы частично берут на себя функции поражённых сосудов. В более отдалённой перспективе — от 3-х месяцев после операции до года и далее — вокруг каждого канала нарастают новые сосуды. На снимке (рис.2) показано сердце вскоре после процедуры ТМЛР. Отчётливо видны пробитые каналы.

Метод ТМЛР всё шире внедряется в клиническую практику из_за несомненного клинического эффекта, а так же из_за низкой себестоимости лечения. По известным литературным данным ежегодная повторная обращаемость больных после медикаментозного лечения составляет 76%, а после ТМЛР 7%. За рубежом стоимость лечения медикаментозных больных достигает 45 тыс. долл. США, операция аортокоронарного шунтирования 20—50 тыс. долл. США, а ТМЛР — 510 тыс. долл. США. Клинический опыт применения процедуры ТМЛР в России с использованием системы «Перфокор» продемонстрировал высокие результаты при лечении наиболее тяжелого контингента пациентов и открывает перспективы более широкого применения этого метода в клинике. Процент смертности (менее 1%) рекордно низок по сравнению с зарубежными данными. Разработан и испытан так называемый угловой наконечник для проведения операции в труднодоступных областях сердца. По данным проведенных исследований клиническое улучшение отмечено у всех пациентов: болевой синдром полностью отсутствовал на фоне плановой терапии. В дальнейшем, существенное улучшение состояния (по сравнению в дооперационным) отмечали все больные: приступы стенокардии возникали эпизодически, интенсивность и длительность их значительно уменьшились, максимальный прием нитроглицерина сократился, в среднем с 32 до 2 таблеток в сутки на фоне поддерживающей плановой медикаментозной терапии, все больные вернулись к выполнению бытовых нагрузок.

Интеллектуальная лазерная медицинская система «Перфокор» (рис.3) создана на базе специально разработанного в ИПЛИТ РАН мощного волноводного одномодового СО₂—лазера с воздушным охлаждением. Система не имеет аналогов в России и Европе и по своим техническим характеристикам не уступает, а по некоторым показателям (энергетическая эффективность, качество излучения, весогабаритные характеристики, стоимость) превосходит подобную систему «Heart Laser» фирмы PLC Medical System США, стоимость которой (около одного миллиона USD) делает ее практически недоступной для многих клиник. В установке «Перфокор» лазерное излучение подается к операционному столу с помощью зеркально_шарнирного оптического манипулятора. Установка включает в себя компьютерную систему автоматического управления на базе персонального компьютера, обеспечивающую управление всеми системами установки и синхронизацию импульса излучения по R—пику ЭКГ пациента, а также запись всех необходимых параметров при проведении операций. Установка оснащена пультом управления с дисплеем, на котором отражаются текущие данные и ведется обработка показателей по результатам операций.

Один образец установки «Перфокор» изготовлен для Чешской республики, который успешно проходит клинические и сертификационные испытания согласно Европейским стандартам. Установка «Перфокор» была поставлена в Московский Областной Научно—исследовательский Клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). С её помощью уже проделан ряд успешных операций по процедуре ТМЛР. Позже еще одна установка была поставлена в Научный Центр сердечно_сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, где с ее помощью выполнено 400 операций. По самым скромным подсчетам, предоставленным официальними службами, около 100 000 россиян нуждаются в лазерной реваскуляризации.

Для обеспечения аппаратами российских клиник необходима помощь государства, которое могло бы кредитовать приобретение нашими клиниками «Перфокора» за счет продажи аппаратов на Запад. К тому же, распространение метода ТМЛР в России могло бы стать национальным проектом по оздоровлению нации. Система «Перфокор» успешно прошла все виды испытаний и получила разрешение Минздрава (Регистрационное удостоверение №29.2120301.1820_01) и сертификат соответствия NPOCC RU. MK05.B00011, №4087998 на серийное производство и внедрение в клиническую практику.

Система «Перфокор» награждена золотыми медалями и дипломами первой степени на ряде международных салонов и выставок. За разработку и внедрение в широкую клиническую практику система «Перфокор» удостоена премии Правительства Российской Федерации.

Специалисты Центра сердечно—сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева считают, что могли бы делать 5000 операций в год, но больные к ним просто не доходят: кардиологи в поликлиниках о лазерной пушке ничего не знают.

Михаил Пищимов

Редакция благодарит В.С. Голубева, В.В. Васильцова и И.В. Воронина (ИПЛИТ РАН) за активное участие в подготовке материалов

Рис. 2. На месте простреленных канальцев прорастают новые сосуды

Рис. 3. Система «Перфокор» Один из авторов системы «Перфокор» д.т.н. В.В. Васильцов с начальником отдела И.В.Ворониным

Ссылки

• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация на работающем сердце с воздействием на заднюю стенку левого желудочка у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий Л.А. Бокерия, К.В. Борисов, Ю.И. Бузиашвили, А.Ф. Синев, В.И. Иошина, Е.В. Приказчиков, Н.М. Неминущий, Э.У. Асымбекова, В.В. Шевердина. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва.
• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: интеллектуальные медицинские системы на основе мощных СО2-лазеров, клинические результаты (презентация)